李志清医生的科普号

青年男性，车祸脑挫裂伤，开颅手术减压术中发生汹涌鼻出血，造影显示CCF合并假性动脉瘤，考虑到夹层动脉瘤风险较高，以两枚willis覆膜支架治疗，术后瘘口和假性动脉瘤完全闭塞。

针对动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的治疗一直存在争议，颈动脉内膜切除术作为传统的治疗方法，在国外一直处于统治性的地位，而国内却是颈动脉支架成形术发展较快。近年来，随着血管外科的发展和一部分神经外科医生对于缺血性脑血管病的重视，国内的医生也开始关注颈动脉内膜切除术。随之而来的是关于疗效的争论，关于手术创伤、风险以及斑块去除与否等等不仅在专业人士之间没有统一的意见，也为患者的选择带来了困惑。 最近， Lancet Neurology 杂志发表了来自英国的 Brown 教授等进行的一项名为国际颈动脉支架试验（ICSS）的研究，该研究纳入了来自全球范围内 50 家研究中心中症状性颈动脉狭窄患者，按照 1：1 的比例随机分配至接受支架治疗组或颈动脉内膜切除术治疗组，观察支架成形术和颈动脉内膜切除术两种治疗方法的长期疗效。该研究结果显示支架治疗组和颈动脉内膜切除术治疗组患者间，致残性卒中或死亡发生率以及 5 年风险均无显著统计学差异。尽管颈动脉内膜切除术和支架成形术在研究中势均力敌，在实际工作中，应根据患者病变的特征和身体状况进行综合考虑，权衡不同操作方法的风险，并根据医生的经验选择颈动脉狭窄的治疗方法。

52岁，TIA发作，在短短几天就变成了大面积脑梗塞、脑疝，卒中应在早期就进行检查，明确病因后早期干预！干预

外伤后突眼一年多，在各大医院眼科辗转求治，殊不知是神经外科疾病。颈内动脉海绵窦瘘是一种多以眼部症状起病的创伤性脑血管病，常表现为突眼，视力下降，伴有颅内杂音，各位眼科的同志一定要提高警惕噢！

颅内大型动脉瘤是目前治疗的难点，显微外科治疗风险高，介入手术费用昂贵，目前我院与上海第二军医大学长海医院合作开展密网支架治疗大型颅内动脉瘤的临床科研工作，入选患者可能获得免费应用密网支架的机会，已经有两例患者接受该支架治疗，效果满意，动脉瘤患者入选标准为前循环或椎动脉大于1.0cm的未破裂动脉瘤，请有意者到我医院咨询。

蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部血管破裂的急性出血性脑血管病，临床上蛛网膜下腔出血最常见的原因是外伤，又称外伤性蛛网膜下腔出血，对于外伤引起的蛛网膜下腔出血，在明确没有原发血管病变后可行药物治疗。对于无外伤因素、由于脑血管病变引起的血液直接流入蛛网膜下腔，又称为自发性蛛网膜下腔出血，这类病变一般都需要明确病因进一步治疗。 自发性蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。自发性蛛网膜下腔出血的病因包括颅内动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等，但以颅内动脉瘤为最常见。 蛛网膜下腔出血的临床表现多为发病急剧的剧烈头痛，仿佛头要裂开一样。频繁呕吐，大汗淋漓，约1/3的病人，动脉瘤破裂后因不及诊治即可死亡。存活的病例，1/3可发生再次出血，再出血多发生在第一次出血后2周内，死亡率更高。出血急性期，CT确诊SAH阳性串极高，安全迅速可靠。出血一周后，由于出血吸收，CT不易诊断，腰穿见到黄变的脑脊液可确诊。一旦确诊蛛网膜下腔出血，就应该进行脑血管造影明确有无动脉瘤和它的准确位置、形态、内径、数目、有无血管痉挛，以确定手术方案。 目前对于动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血，通常采用Hunt-Hess分级：一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。四级：半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。五级：深昏迷、去脑强直，濒死状态。病情在三级以下，应及早进行脑血管造影和外科治疗，三级以上的病人可待病情稳定后，再行进一步检查和治疗。 目前对于动脉瘤，临床上有两种治疗方法，一种是外科手术夹闭，一种是介入栓塞治疗。夹闭手术是传统的治疗方法，至今已经有70多年的历史，疗效比较确实，但是风险较高，需要术者熟悉颅内解剖，同时急性期由于脑水肿、血管痉挛等因素增加了手术的风险和难度，介入治疗是上世纪90年代开始的新技术，损伤小，恢复快，并发症率低，并且随着材料学和技术的发展，逐渐显示出取代外科手术的趋势，尤其是在急性期出血患者由于不需分离脑组织即可手术，更体现出它的优势。 第一次蛛网膜下腔出血，内科治疗可能好转，但要掌握时机，作根本的治疗，切勿观望，以免坐失良机，后悔莫及。本病要得到合理的诊治，非有条件的医院、有经验的专科医师莫属，切记。

颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的常见病因。颈动脉内膜切除术(CEA)在降低卒中风险方面优于药物治疗，曾被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准。但近20年来，随着介人技术和材料科学的发展，特别是随着脑保护伞的使用和改进，使得颈动脉支架植入术(CAS)成为治疗颈动脉狭窄的重要治疗手段。与颈动脉内膜剥脱术相比，颈动脉支架成形术有更为广泛的适应征。颈动脉支架成形术只需在局麻下，预先置入脑保护伞于颈动脉狭窄处的远端，然后将金属支架植入狭窄的颈动脉内，支撑狭窄部位，起到使血流通畅的目的。因而其创伤较小，恢复快，对于那些因身体条件差不能耐受颈动脉内膜剥脱术的病人仍可考虑行此手术。并且，颈动脉支架成形术还没有神经损伤和局部血肿的风险。对于那些颈动脉内膜剥脱术后再狭窄、颈动脉分叉部位高、狭窄部位靠近颅底、放射治疗后的颈动脉狭窄等情况，也可以进行支架治疗。颈动脉支架植入术是治疗颈动脉狭窄的安全的、有效的方法。

颅内动脉瘤是一种脑动脉局部的异常突出，其破裂出血导致蛛网膜下腔出血是一种常见的灾难性疾病，死亡率可高达50％，再出血是动脉瘤患者死亡的主要原因。目前临床上有三种方法可供选择来判断是否有颅内动脉瘤并描绘出动脉瘤的大小、形态学特点：分别为静脉注射造影剂的CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和直接导管插管造影，后者是诊断的金标准。脑动脉瘤可供选择的治疗方法有三种：观察、开颅夹闭和介入治疗。对于已经破裂出血的动脉瘤，观察相当于在脑内存留了一个不定时的炸弹，可能在短期内再破裂出血导致患者死亡或残废，因此，自发性蛛网膜下腔出血（SAH）一经证实为动脉瘤破裂出血应予以积极的外科治疗。动脉瘤夹闭术是治疗动脉瘤的经典手段，于1937年首次应用于临床，挽救了大量患者生命，然而对于某些动脉瘤（取决于动脉瘤所在的部位和形态）手术夹闭的风险高于可能得到的利益。ISAT是迄今为止唯一比较手术和血管内技术的大型，前瞻性，随机试验，一年的评估显示，外科手术患者的病残率明显高于血管内治疗相。目前，出了单纯弹簧圈栓塞，支架、球囊、各种修饰弹簧圈、液体栓塞材料、双微导管等新材料和新技术的应用也拓宽了动脉瘤介入治疗的适应症。目前对于破裂和未破裂颅内动脉瘤的最佳治疗方案还没有结论，重要的是要考虑到动脉瘤部位、体积、患者状态、出血量以及医生和医院的技术特长等可能影响颅内动脉瘤治疗的所有因素。

脑血管疾病位居人类死亡原因的第三位，每年有超过200万人死于中风。无论世界不同地区或不同种族，脑血管意外都是死亡和致残的主要原因。我国每年新发完全性脑中风患者120万—150万人，死亡80万—100万人，存活者中约75%致残，5年内复发率高达41%。美国每年有50万人发病，其中15万人死亡，存活者中需要医疗照顾的200余万人。脑血管疾病严重威胁着人类的生命健康，中风后出现的偏瘫等后遗症，不仅给患者身心造成极大的痛苦，而且给社会和家庭带来巨大的精神和经济负担。近年来，50岁以下的青壮年脑血管病患者有增多的趋势，甚至在30多岁的年轻人中，尤其是城市年轻的白领职员中也时有发现。这可能与生活方式西化，坐多动少，过多摄入高脂肪、高热量食物以及工作压力大，过度紧张有关。在脑血管意外中，缺血性脑中风占75%-90%。 缺血性脑卒中一般分为短暂性脑缺血发作，可逆性缺血性神经功能障碍，脑梗塞。短暂性脑缺血是指发作性神经功能障碍，如一过性麻木、无力、黑朦等，可在24小时内恢复。反复发生短暂性脑缺血的病人，最终会发展成为不可逆性脑梗塞。据统计，首次发生短暂性脑缺血的病人，如不给予积极的治疗，将有约1/3会在5年内发生脑梗塞，造成严重的神经功能障碍，如昏迷、肢体瘫痪、语言障碍、感觉障碍、偏盲、智能障碍等等，严重者可引起死亡。颈动脉狭窄是导致缺血性脑中风的主要原因，引起颈动脉狭窄的最常见原因是由于肌体血脂代谢异常，在动脉血管壁形成粥样硬化斑块、内膜及平滑肌细胞异常增生，最后导致血管腔径狭窄，甚至闭塞。当动脉血管壁上的斑块脱落，并随血流进入脑内血管时，就会形成栓子而阻塞脑血管。有些小的血栓栓子可自行溶解，血流尚可恢复，仅引起短暂性脑缺血发作。但若是一些不易溶解的大栓子就会引起脑血管梗塞，当反复发作时，就造成多发性腔隙性脑梗塞，导致大面积的脑组织缺血。 对有闭塞性脑血管病高危因素者，如年龄40岁以上，有高血压、糖尿病、动脉硬化者；常有头晕不适者；有短暂性脑缺血症状或以往有短暂性脑缺血病史者，每年都应做一次颈动脉检查。主要方法有：1）颈动脉超声波检查，可测量颈动脉的直径和内膜厚度，判断有无颈动脉狭窄及狭窄程度；检查有无内膜斑块和溃疡，测定血流量等。2）CTA或MRA（CT/磁共振颈动脉血管成像)：准确、直观、可靠、无痛苦，可明确诊断；3）颈动脉血管造影；为诊断颈动脉狭窄和斑块形成的金标准。CT/磁共振颈动脉血管成像加超声波检查能够准确地检测出95%以上有高度危险的颈动脉狭窄患者。长期以来，人们对脑血管疾病关注的重点多放在发生中风后的治疗上，主要原因与我国医疗水平的普及程度较低、筛选出的患者较少、患者对颈动脉狭窄的危害认识不足有关，如果确定颈动脉狭窄超过70%或有内膜斑块和溃疡，单纯的药物治疗效果有限，应考虑采取外科治疗，消除堵塞血管的“垃圾”，使血管得以疏通，脑供血得以改善，并切断栓子产生的来源。如患者已出现短暂性脑缺血、脑血栓、脑梗塞等临床症状，即使颈动脉狭窄程度小于70%，也应考虑外科治疗。目前，颈动脉狭窄的外科治疗包括颈动脉内膜剥脱术和血管内支架置放术。20世纪五十年代，成功地完成了第一例颈动脉内膜剥脱术以预防脑梗塞。此后，颈动脉内膜剥脱术就成为预防脑梗塞的一种标准手术。目前，在欧美采用颈动脉内膜剥脱术，已成为动脉硬化性颈动脉狭窄的常规治疗方法，全美每年约15万人接受这种手术。欧美在八十年代开展的两项大规模实验对照表明，颈动脉内膜剥脱术可降低70%以上有症状狭窄和男性60%以上无症状狭窄患者中风的危险性，颈动脉狭窄70%以上的人采用颈动脉内膜剥脱术治疗后，发生中风的比例比单纯药物预防下降了约2/3。颈动脉内膜切除术（CEA）和支架置入术（CAS）的随机对照研究（CREST）发现，两者总成功率和并发症发生率相似，CAS对年轻患者（<70岁）更优；《柳叶刀》发表的3项随机对照试验的荟萃分析也支持该结果。 同时，脑血管疾病重在预防，要养成良好的生活习惯和生活方式，适当控制高胆固醇和高糖食品的摄入量，多食五谷杂粮和新鲜的蔬菜水果，注意营养全面平衡，生活要有规律，学会放松自己，有车族应尽可能多走一走，多动一动，并积极参加有益身心的体育锻炼。

脑外伤后部分患者会出现突眼和颅内杂音，这是创伤性颈内动脉海绵窦瘘的典型表现，但是有的医院和医生对这种疾病认识不足，导致部分患者辗转于眼科和耳鼻喉科，我院治疗患者中甚至长达7年之久，对患者的身体和心理造成非常大的痛苦，甚至延误治疗并增加治疗难度，有时可引起失明等无法挽回的后遗症。颈内动脉海绵窦瘘(CCF)是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。CCF因外伤引起者占75%以上，如颅底骨折撕裂、骨片刺破、异物穿通伤、火器伤；其他因素可发生自发性CCF，如动脉瘤破裂、动脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期间自发性CCF。典型的临床表现如下：（1）搏动性突眼（文献95%以上），因为海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流造成；（2）震颤与杂音，严重影响了患者的工作和休息，这是患者就诊的主要原因，所以治疗过程中以杂音消失为标准；（3）球结膜水肿和充血，由眼静脉的回流受限造成，是病人就诊的原因之一；（4）眼球运动受限（不多见），是因为通过海绵窦的颅神经受压所致；（5）视力减退；（6）神经功能障碍及蛛网膜下腔出血，在外伤的早期出现，与外伤的部位和程度有关；（7）致命性鼻出血，往往与假性动脉瘤有关。CCF的治疗目的 （1）保护视力；（2）消除杂音；（3）使眼球回缩；（4）防止脑缺血或出血。20世纪70年代以前外科治疗大体分3个阶段：第一阶段（19世纪初～1930年）：结扎患侧颈动脉，有效率30%～40%，缺血加重且易复发；第二阶段（1931～1960年）：孤立术。先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率56.9%；第三阶段：放风筝填塞；开颅借穿刺针导入铜丝、马尾；个别报道开颅行直视下修补手术。但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前比较普遍的是采用血管内治疗。自1974年Serbinenko首次报道以可脱球囊栓塞治疗TCCF获得成功，随着医学影像的飞速发展和栓塞材料的不断改进，以及30多年来栓塞技术的不断完善，球囊栓塞血管内治疗已成为治疗CCF的首选方法。有时因瘘口过小无法应用球囊栓塞，可采用覆膜支架或弹簧圈栓塞治疗的方法。对于瘘口过大，无法保留病变血管的病例可在代偿良好的情况下闭塞载瘤动脉。